様式第１号（第５条関係）

防災士資格取得支援事業補助金交付申請書

　年　　月　　日

大河原町長　　様

申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　

大河原町補助金等交付規則第３条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を
添えて申請します。

補助金申請額　　金　　　　　　　円

添付書類
(1)　資格取得の場合
ア　防災士認証状又は防災士証の写し
イ　補助対象経費の領収書の写し
ウ　同意書（様式第２号）
エ　運転免許証等で住所、氏名が確認できる書類の写し
オ　町内の事業所に勤務している場合は、社員証等で勤務する事業所及び氏名が確認できる
書類の写し
　　カ　その他、町長が必要と認める書類
(2)　資格取得のない場合
ア　補助対象経費の領収書の写し
イ　同意書（様式第２号）
ウ　運転免許証等で住所、氏名が確認できる書類の写し
エ　町内の事業所に勤務している場合は、社員証等で勤務する事業所及び氏名が確認できる
書類の写し
オ　その他、町長が必要と認める書類
申請額内訳書

申請者　氏名（　　　　　　　　）　
補助対象経費
補助対象経費の種類	金額（円）	備考	

			

			

合　計	円		

１．補助対象経費の領収書の写しの添付をお願いします。
２．補助対象経費の交通費について
※交通費については、移動に必要と合理的に認められるものとなります。
※料金について、往復の場合は合計額を記入願います
※経路・料金等が前日と同じ場合は、前日と同じと記入願います。
※JR・路線バス以外については領収書の添付をお願いします。