様式第６号（第９条関係）

燃料高騰対策一般廃棄物収集運搬業事業者支援金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大河原町長　様
事業者　所在地（住所）
　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

代表者　役　職
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

支援金請求額	金　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀行・農協
金庫・組合	本店・支店
本所・支所	
	口座番号								口座種別	普通・当座	
	フリガナ		
	口座名義人		

添付書類
申請者名義の預金通帳等の写し（請求者と同一であること）