様式第３号（第６条関係）

誓　　　約　　　書
　　年　　月　　日

大河原町長　様
事業者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　名　称

　　　　　　　　　　　代表者　役　職
　　　　　　　　　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名（自署）

私は、大河原町燃料高騰対策一般廃棄物収集運搬業事業者支援金の交付申請にあたり、次の事項について誓約及び同意します。

記

〇　この申請に関し、全ての申請要件を満たしています。もし、虚偽が判明した場合は、交付決定の取消しや支援金の返還等に応じるとともに、大河原町補助金等交付規則第18条の規定に基づく加算金等の支払いにも応じます。

〇　町長から報告・資料の提出・立入検査等の求めがあった場合は、これに応じます。

〇　申請内容に不正があった場合など、必要がある場合には、支援金の交付を受けた事業者名などの情報が公表されることに同意します。

〇　代表者、役員又は使用人その他の従業員等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しません。

○　申請書類及び添付書類の内容について、町長が関係課、行政機関及び警察等に確認等を行うことに同意します。