様式第２号（第６条関係）

対象車両等確認書

　　年　　月　　日
大河原町長　様

事業者名
役職・代表者名

大河原町燃料高騰対策一般廃棄物収集運搬業事業者支援金交付申請の添付書類として提出します。下記に記載した事項については事実と相違ありません。

記

１．対象車両等
№	対象車両	自動車登録番号	
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４		
	
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６		
	
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８		
	
９		
	
10		
	
	①合計　               台	②申請額　               円	

・記入欄が不足するときは、必要枚数をコピーするなどして記載し、代表する１枚の合計欄に対象車両すべての台数、支援金額の合計を記載してください。
・対象車両台数合計①を、様式第１号の支援金の対象車両台数に転記してください。
・支援金額合計②を、様式第１号の支援金の交付申請額に転記してください。