様式第１号（第６条関係）

燃料高騰対策一般廃棄物収集運搬業事業者支援金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大河原町長　様
事業者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

代表者　役　職
氏　名

大河原町燃料高騰対策一般廃棄物収集運搬業事業者支援金を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

対象車両台数	台（様式第２号①を転記）	
支援金	交付申請額　　　　　　　　　円（様式第２号②を転記）	
担当者氏名		電話番号		

添付書類
(1)　対象車両等確認書（様式第２号）
(2)　誓約書（様式第３号）
(3)　対象車両の自動車検査証及び自動車検査証記録事項の写し
(4)　申請者（法人の場合は代表者）本人であることが確認できる身分証明書の写し
(5)　その他町長が必要と認める書類