様式第１号（第６条関係）
燃料高騰対策運送業等中小企業者支援金交付申請書兼請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大河原町長　様
事業者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

代表者　役　職
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
燃料高騰対策運送業等中小企業者支援金を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
事業者
区　分　	□中小企業者	法人番号（13桁）		
		資本金又は出資金	円　　	
		従業員数（常勤）	人　　	
	□個人事業者		
対　象
車　両	□貨物自動車運送事業
（一般貨物自動車運送業、特定貨物自動車運送業、
貨物軽自動車運送業）	台	緑(黒)
ナンバー
のみ	
	□貸切バス事業　　
（一般貸切旅客自動車運送業）	台		
	□タクシー事業　　
（一般乗用旅客自動車運送業）	台		
	□介護タクシー事業
（一般乗用旅客自動車業（福祉輸送））	台		
	□自動車運転代行業	台	登録車両
のみ	
	合計車両台数	台		
支援金	交付申請額　　　　　　　　　　　円（合計車両台数に３万円を乗じた金額）	
振込先	銀行・農協
金庫・組合	本店・支店
本所・支所	ゆうちょ
銀行店番	
	
	口座番号		口座種類	普通・当座	
	フリガナ		
	口座名義		
担当者	役職		氏名		
	電話番号		
添付書類（レ点を記入すること）
□	営業にあたり必要な許認可証の写し	
□	対象車両の自動車検査証の写し	
□	自動車運転代行業の場合、登録車両に掲示する認定番号がわかる対象車両の写真	
□	申請者（法人の場合は代表者）の本人確認証の写し	
□	申請者名義の預金口座通帳等の写し	
□	その他町長が必要と認める書類	

誓約・同意事項
私は、燃料高騰対策運送業等中小企業者支援金の交付申請にあたり、次の事項について誓約及び同意します。（レ点を記入すること）

□　申請に関し、全ての申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、交付決定の取消しや支援金の返還等に応じるとともに、大河原町補助金等交付規則第18条の規定に基づく加算金等の支払いにも応じます。
□　代表者、役員又は使用人その他の従業員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員に該当しません。
□　業種に係る営業に必要な許可等を全て有しており、町長から提出の求めがあった場合にはこれに応じます。
□　申請書類及び添付書類の内容について、町長が関係課、行政機関及び警察等に確認等を行うことに同意します。
□　申請書類及び添付書類の内容について確認するため、町長から報告・立入検査等の求めがあった場合は、これに応じます。

誓約・同意署名　　　　　　　　　　　　　　   
代表者