新
規	更
新	変
更	第　　　　号
　　　年　　月　　日	
様式第７号（第８条関係）

道路占用（許可申請・協議）書
　　年　　月　　日
　道路管理者
　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　

　道路法（第32条・第35条）の規定により（許可を申請・協議）します。
占用の目的		
占用の場所	路線名	町道	車道・歩道・その他（　　）	
	場所	大河原町	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	占用物件の構造		
工事の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	工事実施の方法		
道路の復旧方法	申請人の負担により、申請書添付図面のとおり復旧	添付書類	位置図、平面図、断面図、保安図、現況写真、その他	
備　考	
記載要領
１．（許可申請・協議）、（第32条・第35条）及び（許可を申請・協議）については、該当するものを○で囲むこと。
新
規	更
新	変
更	
２．については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許

　　可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
３．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
４．「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
５．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。

様式第７号の２（第９条関係）
新
規	更
新	変
更	第　　　　号
　　　年　　月　　日	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
占用の目的		
占用の場所	路線名	町道	車道・歩道・その他（　　）	
	場所	大河原町	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	占用物件の構造		
工事の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	工事実施の方法		
道路の復旧方法	申請人の負担により、申請書添付図面のとおり復旧	添付書類	位置図、平面図、断面図、保安図、現況写真、その他	
備　考	
道路の占用に関する協議書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　大河原警察署長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道路管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大河原町長　　　　印

　道路占用（許可申請・協議）について、上記のとおり（許可・回答）したいので、道路法第32条第５項の規定により協議する。	
道路の占用に関する回答書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　道路管理者
　大河原町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大河原警察署長　　　　㊞

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で協議のあった道路の占用については、下記のとおり回答する。
記