様式第１号（第２条関係）
公共物使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共物を使用したいので、大河原町公共物管理条例施行規則第２条の規定により申請します。
使用の目的		
使用の場所	大河原町	
使用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
使用の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	使用物件の
構造		
工事の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	工事実施
の方法		
復旧方法	申請人の負担により、申請書
添付図面のとおり復旧	添付書類	位置図、公図等、現況平面図、計画平面図、断面図、現況写真、その他（　　　　　　　）	
備　考
	
記載要領
１．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
２．「場所」の欄には、地番まで記載すること。２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
３「添付書類」の欄には、使用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。