様式第４号（第６条関係）

着工届

　　年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　（工事施工業者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ）　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で許可を受けた工事を下記のとおり着工したいので届け出ます。

記

１．許可年月日　　　　　　　年　　月　　日

２．許可番号　　　　　　　第　　　　号

３．施工場所　　　大河原町　　　　　　　　　　　　地内・地先

４．工事の期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

様式第５号（第７条関係）

竣工届

　　年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　（工事施工業者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ）　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で許可を受けた工事が竣工したので届け出ます。

記

１．許可年月日　　　　　　　年　　月　　日

２．許可番号　　　　　　　第　　　　号

３．施工場所　　　大河原町　　　　　　　　　　　　地内・地先

４．工事の期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

５．竣工年月日　　　　　　　年　　月　　日

※竣工写真を添付すること。