別記様式第1号(第2条関係) 

火入許可申請書

令和　　年　　月　　日　　
　大河原町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　次のとおり火入れを行いたいので許可されるよう大河原町森林等における火入れの規制に関する条例第3条の規定により申請します。	
火入地	所在地		
	所有者
(管理者)		
	地種区分	保安林(　　　　)、普通林、原野、その他(　水路敷　)	
	所有区分	国有地(　　　　)、公有地(　　　　　)、私有地(　　　　)	
	面積		
火入れ期間		
火入れ目的	1地ごしらえ　　2開墾準備　　3害虫駆除　　4焼畑
5採草地改良	
火入れ方法	条例を遵守した方法にて行う	
防火体制	火入従事者	男　　　人、　女　　人、　計　　　　人	
	防火帯	延長　　　　メートル、　幅員　　　　メートル	
	器具	　	
火入責任者	　	
備考	(添付書類　　　　通)
	
　(注)　保安林の(　)の中には保安林種を、その他の(　)には土地現況を、所有区分の(　　)には、所有形態の細分(部分林、部落有林、社寺有林等)を記入すること。