様式第12号（第20条関係）

給水装置所有者変更届

年　　月　　日　

　大河原町水道事業
　　　　大河原町長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置所有者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり給水装置の所有者を変更したので届け出ます。

記
給水装置の設置場所		
給水装置旧所有者氏名	住　所
氏　名	
変更年月日	　　　　　年　　月　　日