様式第８号（第11条関係）

危険ブロック塀等除却事業補助金支払請求書

年　　月　　日　

大河原町長　　　　　　様

住　　所　　　　　　　   　　　　　
氏　　名　 　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　   　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号により危険ブロック塀等除却事業補助金交付額確定通知を受けた危険ブロック塀等除却事業について、大河原町危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　支払請求額
　　　金額
　	金額	十万	万	千	百	十	一	円	　	
		　	　	　	　	　	　			
２　振込先金融機関
（１）金融機関名　　　　　　　　　　銀行・金庫・組合（いずれかを○で囲む）
　　　　　　　　　　　　　　　　　本店（支店・支所）　

（２）預金の種類　　普通・当座　（いずれかを○で囲む）

（３）口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
（４）口座名義人氏名