様式第５号（第９条関係）
　	
危険ブロック塀等除却事業工事完了届	　	

年　　月　　日　
大河原町長　　　　　　様

申請者郵便番号　　　　　 　　　　　　　　
住所　　　　　　　   　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　   　　　　　

　下記のとおり、工事が完了しましたのでお届けします。
	
事業実施箇所	　大河原町	
除却面積

（道路に面する部分に限る）	塀	高さ
(A)	m	延長
(B)	m	面積
(C)＝(A)×(B)	m2	
		構造	1.ブロック塀　2.石造　3.れんが造　4.その他(　　　　　)	
	門柱	高さ
(D)	m	周長×1/2
(E)	　m	面積
(F)＝(D)×(E)	m2	
		構造	1.ブロック塀　2.石造　3.れんが造　4.その他(　　　　　)	
	除却面積計　(C)＋(F)	m2	
事業完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
除却後の措置	　　1．ブロック塀の新設(　　年　　月頃)　2．石塀の新設(　　年　　月頃)
　　
3．新設計画なし　　　　　　　　　　　4．その他	
工事施工者住所・氏名	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	

　注意事項
　　この工事完了届には次の書類を添付して下さい。
（１）　ブロック塀等の除却に要した経費に係る領収書の写し
　　（２）　工事後の現場写真(ブロック塀等の除却後の状況及び塀等の設置状況が把握できるもの)