様式第３号（第８条関係）

危険ブロック塀等除却事業計画変更（中止又は廃止）申請書

年　　月　　日　

大河原町長　　　　　　様

申請者郵便番号　　　　　 　　　　　　　　
住所　　　　　　　   　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　   　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け大河原町指令第　　　号により補助金交付決定を受けた危険ブロック塀等除却事業の計画を、下記のとおり変更（中止又は廃止）したいので、申請します。

記

１　変更の理由

２　変更の内容

３　中止（廃止）の理由