様式第６号（第４条関係）

浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日
　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称、代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　浄化槽法第35条第１項の規定により許可を受けたいので、次のとおり申請します。
営業所の所在地及び名称	

事業の用に供する
施設の概要	

【添付書類】
　１．申請者が法人である場合には、その法人の定款又は寄付行為及び登記事項証明書並びに役員の名簿及び履歴書（個人にあっては、住民票の写し及び履歴書）
　２．申請者（法人である場合には、その業務を行う役員を含む。）が浄化槽法第36条第２号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　３．申請者が環境省関係浄化槽法施行規則第11条第４号に該当する旨を記載した書類
　４．事業計画書
　５．従業員名簿
　６．営業所及び車庫等の位置図
　７．環境省関係浄化槽法施行規則第11条第１号から第３号までに規定する器具の明細書
　８．事業の用に供する車両の写真及び自動車検査証の写し
　９．納税証明書
　10．その他町長が必要と認める書類